心血管手術(shù)后的心房顫動(dòng)
中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 1998年第3期第12卷 心房顫動(dòng)專欄
心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是心血管外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)40%。高齡患者的發(fā)生率明顯上升。一般發(fā)生在術(shù)后24～72 h，術(shù)后48 h達(dá)高峰。雖然術(shù)后房顫通常并不導(dǎo)致長(zhǎng)期后遺癥，但有潛在的血栓栓塞并發(fā)癥、血液動(dòng)力學(xué)損害以及住院時(shí)間延長(zhǎng)。
1 發(fā)病率
其與術(shù)后監(jiān)測(cè)的強(qiáng)度和時(shí)間有關(guān)。andrews等通過meta分析，報(bào)道術(shù)后對(duì)照組的房顫發(fā)生率為27%。用holter監(jiān)測(cè)房顫的發(fā)生率為41%，而其它形式的心電圖監(jiān)測(cè)其發(fā)生率僅為20%。mathew等報(bào)道2 265例進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的多中心研究結(jié)果，房顫的發(fā)生率為27%。aranki等回顧分析了10.5個(gè)月的570例冠狀動(dòng)脈搭橋病例，術(shù)后房顫發(fā)生率為33%。
2 危險(xiǎn)因素
術(shù)后房顫的危險(xiǎn)性升高與高齡具有一致性。與術(shù)后心律失常與其它危險(xiǎn)因素的關(guān)系有作者認(rèn)為有關(guān)，有的則認(rèn)為無關(guān)。在包括男性、房顫史、高血壓、充血性心力衰竭等變量在內(nèi)的選擇性研究中發(fā)現(xiàn)，房性心律失常還與延長(zhǎng)通氣、需主動(dòng)脈球囊反搏及主動(dòng)脈鉗夾時(shí)間延長(zhǎng)等因素有關(guān)。p波時(shí)間延長(zhǎng)、房性期前收縮、心房電圖分裂等電生理變量也是房顫發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。此外，心臟瓣膜外科手術(shù)房顫發(fā)生增多。
3 病理生理
術(shù)后房顫發(fā)生的病理生理機(jī)制仍不甚清楚，可能存在多種因素。根據(jù)術(shù)前用β-受體阻斷劑后，房顫發(fā)生率下降的結(jié)果，人們推測(cè)術(shù)后兒茶酚胺水平增高對(duì)房顫的發(fā)生起到作用。術(shù)前如存在與年齡或高血壓有關(guān)的心房肌結(jié)構(gòu)及電生理改變，在適當(dāng)?shù)囊蛩赜|發(fā)下易于發(fā)生房顫。cox認(rèn)為在高?；颊?、心房缺血常常是房顫的觸發(fā)因素。
4 管理——減少術(shù)后房顫的發(fā)生率
術(shù)后房顫的長(zhǎng)期后遺癥并不常見，但它常常導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)及費(fèi)用增加，就某個(gè)患者而言，房顫并非心血管外科手術(shù)所耗費(fèi)用最昂貴的合并癥，鑒于其高發(fā)病率，群體總費(fèi)用則高于其它并發(fā)癥所需費(fèi)用。aranki發(fā)現(xiàn)房顫的直接結(jié)果是使住院時(shí)間延長(zhǎng)4.9日。因此，任何減少術(shù)后房顫發(fā)生率的干預(yù)手段，都將獲得巨大經(jīng)濟(jì)利益。
5 預(yù)防
5.1 藥物 實(shí)踐證明多種藥物用于術(shù)后房顫的預(yù)防，雖獲得了不同程度的成功，其中卻只有β-受體阻斷劑在減少房顫發(fā)生率方面的效果令人信服。andrews用meta分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，β-受體阻斷劑能使術(shù)后房顫發(fā)生率戲劇性地減少(or=0.28，95%ci=0.21～0.36)。這種獲益效果在應(yīng)用地高辛(or=0.97，95%ci=0.62～1.49)或維拉帕米(or=0.91，95%ci=0.57～1.46)時(shí)卻未發(fā)現(xiàn)。鎂制劑的預(yù)防效果也令人失望。亦未發(fā)現(xiàn)普魯卡因酰胺及可達(dá)隆有減少術(shù)后房顫的作用。
5.2 人工心臟起搏 當(dāng)患者有心動(dòng)過緩或心臟阻滯、低血壓、支氣管痙攣及嚴(yán)重心肌病時(shí)，β-受體阻斷劑的應(yīng)用就受到限制，有作者對(duì)非藥物的干預(yù)手段進(jìn)行了嘗試：證實(shí)心外膜雙位點(diǎn)起搏在預(yù)防術(shù)后房顫方面的可行性，該技術(shù)能減少p波時(shí)限、房性早搏頻率并且能提高心輸出量。然而，mittleman的前瞻性試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)心房雙位點(diǎn)起搏有何益處。
6 治療
術(shù)后房顫的治療目的包括心室率的控制、抗栓塞及復(fù)律。房顫時(shí)心率減慢可選用鈣拮抗劑、β-受體阻斷劑及地高辛。由于術(shù)后交感神經(jīng)張力增高，地高辛控制心率的作用將不理想。andrews通過方差分析發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，維拉帕米心率降低為27 bpm、β-受體阻斷劑為25 bpm，而地高辛為21 bpm。
6.1 轉(zhuǎn)復(fù) 房顫可用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。丙吡胺、奎尼丁、普羅帕酮及氟卡胺已顯示出終止術(shù)后房顫的效果，但均有致心律失常作用，并且宜適的治療時(shí)間期限不清。電轉(zhuǎn)復(fù)一般緊急用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)時(shí)。另外，術(shù)后抗血栓治療在術(shù)后房顫的治療中具有肯定的價(jià)值，唯抗血栓的程度及藥物應(yīng)用的時(shí)限尚不清楚。
6.2 早期出院的安全性 針對(duì)術(shù)后房顫使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及費(fèi)用增加。有作者對(duì)術(shù)后房顫病人早期出院的規(guī)律進(jìn)行了研究。即對(duì)術(shù)后房顫患者，根據(jù)需要用β-受體阻斷劑或鈣拮抗劑控制心室率；房顫超過20 h者都采用華法令治療。上述治療雖不能起到復(fù)律作用，但患者可以出院，從而降低其住院費(fèi)用及明顯縮短住院時(shí)間。隨訪發(fā)現(xiàn)有83%的患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）
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