診斷臨床表現(xiàn)典型的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（簡稱sah）并不困難，但非典型臨床表現(xiàn)的sah由于其癥狀和體征的特殊性，早期容易誤診。在此提醒臨床醫(yī)生對sah的非典型表現(xiàn)應(yīng)有足夠的認(rèn)識，對于這部分患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，系統(tǒng)進(jìn)行體格檢查。對于基層醫(yī)院的醫(yī)生來說，及時地為患者做腰穿才能避免或減少誤診。筆者在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，這些sah常易誤診為癲癇發(fā)作、病毒性腦炎、眩暈癥、結(jié)核性腦膜炎、精神病、腦動脈硬化致腦供血不足、急性腰扭傷等。
眾所周知，出血性腦血管病有時往往合并癲癇發(fā)作，尤其是sah合并癲癇的發(fā)生率較高。探討sah易并發(fā)癲癇的原因，可能是由于顱內(nèi)壓急劇升高、腦血管痙攣和腦水腫等因素，導(dǎo)致皮層神經(jīng)元短時間內(nèi)因嚴(yán)重缺血、缺氧而大量異常放電。對于中年以上既往無癲癇史者突然發(fā)作癲癇，應(yīng)想到急性出血性腦血管病的可能。
出血性腦血管病出現(xiàn)精神癥狀者臨床上并不少見，以精神癥狀作為sah的首發(fā)癥狀者也非罕見。筆者認(rèn)為，原因可能是sah后腦血管發(fā)生痙攣，相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能失調(diào)。
以頸后和腰腿放射性疼痛形式突然起病的sah，盡管臨床上較少見，但容易誤診。這部分患者大多發(fā)生在體力勞動者中。探討機(jī)理，筆者認(rèn)為可能是由于體位原因，蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液很快下墜流入椎管，刺激了脊神經(jīng)根。
老年人由于腦動脈硬化和存在不同程度的腦萎縮，因而對腦水腫、顱內(nèi)壓增高不易出現(xiàn)反應(yīng)，或由于老年人疼痛閾值高，對疼痛刺激較遲鈍，因此sah發(fā)生時可能不出現(xiàn)典型的頭痛、嘔吐、頸部抵抗、克氏征陽性等，而以眩暈、頭昏惡心為主要表現(xiàn)。這些患者易被誤診為腦供血不足、眩暈癥。及時做腦ct或腰穿可明確診斷。
sah一般較少出現(xiàn)神經(jīng)局灶體征，但也有以昏迷和偏癱起病者。探討原因可能是動脈瘤破裂出血后，血凝塊壓迫腦組織或由于腦血管強(qiáng)烈痙攣產(chǎn)生繼發(fā)性腦缺血所致。
值得一提的是，臨床上高度疑似sah而腦ct陰性者屢見不鮮，這部分患者應(yīng)及時做腰穿行腦脊液檢查幫助確診。（實(shí)習(xí)編輯：張麗）
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