短腸綜合征（sbs）是腸衰竭的主要病因，有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。近年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)和全腸外營養(yǎng)（tpn）技術(shù)的進(jìn)步，大大提高了喪失大部腸道病人的長(zhǎng)期存活率。sbs治療措施的制定應(yīng)該基于病人的年齡、殘存胃腸道的長(zhǎng)度和功能、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況、總的健康狀況和可能發(fā)生的并發(fā)癥，要求內(nèi)科學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、外科學(xué)和心理學(xué)的綜合治療。腸道吸收面積減少引起吸收障礙，導(dǎo)致多種營養(yǎng)相關(guān)問題是其臨床治療的主要難點(diǎn)，因此必須提供足夠的營養(yǎng)和液體支持。主要治療目標(biāo)是增強(qiáng)適應(yīng)過程，終止或減少對(duì)tpn的依賴。在殘存小腸過短、特別是已發(fā)展到腸衰竭者，合并難治性并發(fā)癥以及腸外營養(yǎng)治療失敗者，需要考慮小腸移植。
1營養(yǎng)支持治療
完全的營養(yǎng)支持是sbs病人獲得最佳治療效果的關(guān)鍵因素。sbs病人的傳統(tǒng)營養(yǎng)治療分為三期：（1）急性期，持續(xù)至少4～8周。治療目的在于穩(wěn)定病人病情，治療措施包括液體復(fù)蘇、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合和早期營養(yǎng)支持，重點(diǎn)為維持水、電解質(zhì)平衡，抑制胃酸分泌。（2）代償期，需要1～2年。逐漸加強(qiáng)營養(yǎng)支持以誘導(dǎo)腸道發(fā)生最大程度的代償，并防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（3）恢復(fù)期，則須根據(jù)營養(yǎng)缺乏程度和性質(zhì)進(jìn)行長(zhǎng)期的個(gè)體化營養(yǎng)康復(fù)治療。sbs病人的tpn應(yīng)該由高能量低脂成分組成，有充足的蛋白質(zhì)供應(yīng)，其他碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)和微量元素也應(yīng)按需添加，尤其注意補(bǔ)充鈉、鎂、鋅、鐵、vitb12和脂溶性維生素。在治療的早期，tpn是必需的。此期常有過量的水和電解質(zhì)丟失，通過tpn多可獲得充分的補(bǔ)充；在此期過早地進(jìn)食不但不能吸收，還會(huì)加重腹瀉及內(nèi)環(huán)境的紊亂，惡化病情。雖然如此，治療的目標(biāo)仍應(yīng)該是盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)（en），進(jìn)而經(jīng)口攝食。
總的來說，多數(shù)病人將獲得代償并最終擺脫tpn，這個(gè)過程可能需要數(shù)月到數(shù)年。長(zhǎng)期依賴tpn的原因包括腸動(dòng)力障礙，細(xì)菌過度繁殖，代償不足，殘存小腸過短以及未保留回盲瓣或結(jié)腸等。小腸短于100cm又沒有結(jié)腸的病人幾乎都需要依賴tpn維持生存；相反，只要大部分結(jié)腸存在，即使小腸短于50cm也能經(jīng)口滿足營養(yǎng)需求。tpn最常見的并發(fā)癥是全身感染，包括中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染和細(xì)菌過度繁殖，以及tpn性膽汁淤積。一些研究認(rèn)為tpn并發(fā)癥與殘存小腸長(zhǎng)度有關(guān)，殘存小腸越長(zhǎng)，依賴tpn時(shí)間越短，感染并發(fā)癥越少。另一值得關(guān)注的不良反應(yīng)是高血糖癥。血糖升高與免疫抑制、感染、敗血癥等并發(fā)癥有關(guān)。因此在tpn期間，病人血糖應(yīng)該控制在11.1～14.0mmol/l（200～250g/l）以下，超過此值即應(yīng)考慮胰島素治療。
en是sbs治療中的重要組成部分，en的積極應(yīng)用不僅是促進(jìn)腸道代償?shù)闹匾蛩刂唬部梢员苊忾L(zhǎng)期tpn帶來的各種并發(fā)癥。en開始的最佳時(shí)機(jī)尚無標(biāo)準(zhǔn)。大量小腸切除后，至少在術(shù)后最初的7～10d要求tpn。雖然如此，即使在術(shù)后初期胃腸道功能尚未恢復(fù)，或因殘存小腸過短不適于實(shí)施en，也應(yīng)該每天經(jīng)口或經(jīng)腸給予小量的en甚至1～2ml的營養(yǎng)素以刺激腸道代償。早期給予en應(yīng)該堅(jiān)持慢速、少量、逐漸增加的原則，最好經(jīng)鼻胃管或造口管持續(xù)滴注。在開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食前，所有殘存的小腸應(yīng)該保持其連續(xù)性。口服膳食可由高碳水化合物低脂飲食和容易消化的蛋白制品組成，少量多次進(jìn)食（間隔1h），待腸道耐受后再逐漸增加攝入量。
2內(nèi)科治療
藥物治療的目的在于增加小腸代償能力，控制腸道自動(dòng)力，防治腸腔內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，為病人的康復(fù)創(chuàng)造條件。在小腸切除術(shù)后的早期以及開始腸道喂養(yǎng)后，應(yīng)用抑制腸蠕動(dòng)和分泌的藥物有助于減少水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素經(jīng)胃腸道的丟失。傳統(tǒng)的抗腹瀉和抗分泌藥物治療包括易蒙停、顛茄合劑、阿片制劑、生長(zhǎng)抑素、h2,受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑等。其中h2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑還用于控制術(shù)后高胃酸分泌狀態(tài)。生長(zhǎng)抑素長(zhǎng)效類似物具有抑制分泌和增加小腸運(yùn)輸時(shí)間的作用，可減少大便，控制水和電解質(zhì)的丟失。在某些病人，可以幫助減少或擺脫對(duì)tpn的需求。但因其可通過抑制多種促生長(zhǎng)激素對(duì)腸功能的代償產(chǎn)生不利影響，在治療中斷后會(huì)出現(xiàn)癥狀反彈，因此應(yīng)用受到限制。不良反應(yīng)包括脂肪吸收減少，皮下注射引起的疼痛，腹部不適，膽石形成等。對(duì)于傳統(tǒng)藥物治療無效的腸道高輸出sbs病人，有報(bào)道可以給予α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑可樂定。接受膽汁酸替代治療可促進(jìn)脂肪的吸收，但是膽汁酸攝入可能使腹瀉癥狀惡化，故應(yīng)注意病人的選擇并注意觀察。
3腸康復(fù)治療
1995年byrne等首先報(bào)道應(yīng)用康復(fù)治療可以促進(jìn)sbs病人的腸代償。腸康復(fù)治療指重建腸道功能從而擺脫tpn的過程，通常包括營養(yǎng)支持、膳食、內(nèi)科保守治療等，有時(shí)候還包括某些外科治療手段。
研究顯示許多特需營養(yǎng)素和生長(zhǎng)因子如谷氨酰胺（gln）、ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸、膳食纖維、生長(zhǎng)激素（gh）、胰高血糖素樣肽2（glp-2）、表皮生長(zhǎng)因子（egf）和角質(zhì)化細(xì)胞生長(zhǎng)因子（kgf）等都有助于促進(jìn)sbs病人營養(yǎng)素吸收和小腸代償。但是在臨床實(shí)踐中，單獨(dú)采用某一種藥物或治療手段效果常不明顯，而將它們聯(lián)合應(yīng)用卻可有效促進(jìn)適應(yīng)過程。wilmore等［3］的研究小組于1995年開始聯(lián)合應(yīng)用gh、gln及強(qiáng)化營養(yǎng)膳食（高碳水化合物、高膳食纖維）對(duì)sbs病人進(jìn)行營養(yǎng)康復(fù)治療，到1999年共總結(jié)300余例。這些病人殘存小腸長(zhǎng)度均<200cm，治療前完全依賴tpn支持。經(jīng)營養(yǎng)康復(fù)治療28d后，轉(zhuǎn)為依賴口服gln和飲食，且總熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、水和鈉的吸收明顯增加。最初有60%病人完全脫離tpn，30%減少了tpn用量；隨訪2年后，仍有40%病人完全脫離tpn，40%減少了tpn用量，取得了良好的臨床效果。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院自1997年開始應(yīng)用腸康復(fù)治療以來，到2004年為止已成功治療sbs病人37例，隨訪表明大多數(shù)可以脫離tpn，積累了大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
但是仍然存在不同意見。scolapio等報(bào)道的rct及其隨后做的分析認(rèn)為，當(dāng)前的隨機(jī)對(duì)照研究并未顯示在sbs病人中單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用gh、gln和glp-2能獲得臨床效益。sbs的傳統(tǒng)治療措施仍是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。對(duì)于此種分歧，byrne等反駁說，造成差異的根源在于兩者研究設(shè)計(jì)的不同。他們指出，腸康復(fù)治療要取得最佳效果，病人的選擇很重要，殘存腸道過短或合并腸黏膜病變是治療失敗的主要原因。另外實(shí)施治療必須早期、持續(xù)、協(xié)調(diào)一致，并嚴(yán)格監(jiān)控，以保證臨床療效。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）
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