心房顫動(dòng)（房顫）是心臟病急診中最常見的心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在有心律失常的急診患者中，約40%是房顫。一位患者以房顫來就診，醫(yī)生究竟如何處理？ 如果不考慮評(píng)價(jià)原則和隨之而來的處理原則，則會(huì)認(rèn)為將房顫轉(zhuǎn)復(fù)是唯一的目標(biāo)。心律失常急診處理的最大進(jìn)展是要將患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后進(jìn)行不同的處理。房顫的患者會(huì)有各種不同的情況，治療策略也不相同。
對(duì)任何一種急性心律失常，首先需要評(píng)價(jià)的不是心律失常本身，而是它所造成的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。房顫也是這樣。要評(píng)價(jià)患者的房顫是否產(chǎn)生了不可接受的血流動(dòng)力學(xué)改變，如暈厥，休克，誘發(fā)了更嚴(yán)重的心律失常（如室性心動(dòng)過速）。這種情況可見于肥厚梗阻性心肌病突然發(fā)生房顫，心肌梗死急性期新出現(xiàn)的房顫，預(yù)激綜合癥合并快速房顫伴有室性心律失常等。對(duì)這些情況，沒有時(shí)間進(jìn)行仔細(xì)評(píng)價(jià)，也沒有機(jī)會(huì)使用藥物，唯一的治療目標(biāo)是立即電復(fù)律，否則將危及生命。
如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，那么首先要通過病史，體檢和必要的輔助檢查了解患者是否伴有器質(zhì)性心臟病，在急診的情況下特別要注意是否伴有心肌缺血和心功能不全，并初步判斷房顫與疾病加重之間的關(guān)系。房顫的處理原則，首先當(dāng)然是基礎(chǔ)心臟病和誘發(fā)因素的處理，如果房顫只是伴隨的因素，而主要情況是疾病本身，則這一點(diǎn)更為重要。比如一位患者有風(fēng)濕性心臟瓣膜病，明顯心衰，同時(shí)有快速房顫。此時(shí)我們要判斷這種心衰是由新發(fā)生房顫所致，還是心衰加重另有原因。如有感染，停藥等因素，同時(shí)已知房顫存在多年，那么可以判斷此次是因心衰加重而使房顫的室率加快。處理上就應(yīng)該以控制心衰及其誘發(fā)因素為主，而不是強(qiáng)行用鈣拮抗劑等藥物減慢心率。隨著心衰的控制，房顫的室率會(huì)自然而然地減慢。但若患者以往沒有心衰或心衰不重，此次為新發(fā)生的房顫，也許后者就是前者的原因，就要更加積極地處理房顫。如果搞不清楚因果，應(yīng)該以基礎(chǔ)疾病的處理為主。如果經(jīng)過評(píng)價(jià)不伴有明顯的器質(zhì)性心臟病，是新發(fā)生的孤立性房顫，則可以直接處理房顫本身。
伴有預(yù)激綜合癥的房顫是一個(gè)特殊問題。由于快速的心房激動(dòng)可以通過旁路下傳，造成快速室率，有時(shí)可誘發(fā)室性心律失常。而目前所使用的藥物，還沒有一種可以類似終止室上速那樣可以十分有效地終止房顫。等待時(shí)間長了，出現(xiàn)問題的可能性也越大。所以現(xiàn)在主張，雖然可以試用一種藥物（如普羅帕酮，胺碘酮），但不要對(duì)藥物終止寄托太大的希望，應(yīng)該考慮同步電復(fù)律，既安全又有效。
另外一項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容是了解房顫的發(fā)作時(shí)間是否在48小時(shí)以內(nèi)。通過臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，心房顫動(dòng)合并血栓栓塞的問題已經(jīng)被提到了前所未有的高度，在急診領(lǐng)域也是如此。指南要求我們要盡一切可能了解房顫的發(fā)作時(shí)間，以判斷是否以及如何抗凝治療。如果涉及轉(zhuǎn)復(fù)，這一點(diǎn)尤其重要。不論是電轉(zhuǎn)復(fù)還是藥物轉(zhuǎn)復(fù)，血栓栓塞的危險(xiǎn)是一樣的。如果房顫在48小時(shí)以內(nèi)，且合并明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，則不要考慮抗凝，立即著手轉(zhuǎn)復(fù)。發(fā)作超過48小時(shí)，或發(fā)作時(shí)間不詳，首先了解患者是否具有血栓栓塞的危險(xiǎn)因素（如高血壓，糖尿病，冠心病，血栓栓塞史，高齡等）。具有一項(xiàng)或以上的危險(xiǎn)因素，在急診處理時(shí)就要考慮抗凝的問題。發(fā)作超過48小時(shí)且合并血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)該給予普通肝素誘導(dǎo)抗凝（用aptt指導(dǎo)）后轉(zhuǎn)復(fù)，以后按常規(guī)接續(xù)華法林抗凝至少4周。需要指出的是在這種情況下目前還沒有使用低分子量肝素的證據(jù)。而沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其是合并有上述危險(xiǎn)因素，則不主張轉(zhuǎn)復(fù)，或至少華法林抗凝3周后再轉(zhuǎn)復(fù)。雖然食管超聲心動(dòng)圖可以用來評(píng)價(jià)有無心房血栓，但在急診情況下往往不可行。而且就是食管超聲心動(dòng)圖沒有證實(shí)心房血栓，若患者具有危險(xiǎn)因素，還是要考慮抗凝的問題。即使不打算轉(zhuǎn)復(fù)，只控制心室率，也要注意患者的抗凝治療。有些患者伴有血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，看完急診后就再也沒有去門診詳細(xì)檢查，而事后就發(fā)生了栓塞事件。所以在房顫急診處理后應(yīng)該告知患者是否需要抗凝的問題，并指導(dǎo)患者找有關(guān)醫(yī)生（如抗凝門診）去進(jìn)一步治療。
對(duì)房顫本身究竟是節(jié)律控制（轉(zhuǎn)復(fù)）還是室率控制，爭論了多年。近年有些大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)表，總體來說在某些特定的患者，室率控制與節(jié)律控制對(duì)預(yù)后的影響沒有很大差別。但這主要是對(duì)慢性房顫患者而言。對(duì)房顫的急診處理，沒有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。2005年aha心肺復(fù)蘇指南中規(guī)定，房顫的處理原則總體來說是兩點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)該以控制心室率為主，轉(zhuǎn)復(fù)適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。為什么血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫要以控制心室率為主？首先部分患者是陣發(fā)房顫，一般會(huì)自行轉(zhuǎn)復(fù)，控制了心室率，雖然不能達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)的目的，但可以減輕患者的癥狀，同時(shí)使疾病向好的方面演變，也有利于自行轉(zhuǎn)復(fù)。其次，如果是合并器質(zhì)性心臟病或心肌缺血或心功能不全，如果沒有完全解決其他問題則急于轉(zhuǎn)復(fù)，有時(shí)結(jié)果會(huì)適得其反，出現(xiàn)抗心律失常藥物的副作用，反而造成新的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。從實(shí)踐的角度，有時(shí)很難搞清楚患者房顫發(fā)作的時(shí)間，也不了解房顫是陣發(fā)還是持續(xù)。因此如果不是必須，控制心室率是比較穩(wěn)妥的途徑。但這不應(yīng)該被錯(cuò)誤地解釋為急診房顫都不需要轉(zhuǎn)復(fù)。
在藥物的使用方面，某些藥物不具有轉(zhuǎn)復(fù)作用，或不推薦用于轉(zhuǎn)復(fù)，如β-阻滯劑，鈣拮抗劑，洋地黃。這些藥物主要用于心室率的控制，前兩者適用于無心衰和預(yù)激的患者，后者適用于有心衰的房顫。有時(shí)用了這些藥物后轉(zhuǎn)復(fù)了，其實(shí)多數(shù)可能是自行轉(zhuǎn)復(fù)，也可能是控制了房顫的某些誘發(fā)因素（心衰或缺血），使基礎(chǔ)病情好轉(zhuǎn)，但明確不是藥物的直接轉(zhuǎn)復(fù)作用?，F(xiàn)在我國常用的抗心律失常藥，如靜脈普羅帕酮，胺碘酮，同時(shí)具有轉(zhuǎn)復(fù)和控制心室率的作用，因此在使用時(shí)要做好出現(xiàn)兩種不同結(jié)果的準(zhǔn)備。除了胺碘酮在心衰時(shí)，或其他藥物無效或禁忌時(shí)可以用來控制心室率外，這兩種藥物都不推薦用于一般患者心室率的控制。用了就是考慮要轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)成功自然好，下面的問題是要不要接替用抗心律失常藥物維持。如果急性期用藥后沒有轉(zhuǎn)復(fù)，首先決定是否進(jìn)行擇期轉(zhuǎn)復(fù)，如果需要，則口服相應(yīng)的藥物，等待轉(zhuǎn)復(fù)的出現(xiàn)，或擇期電轉(zhuǎn)復(fù)。如果擬改為控制心室率，雖然這兩種藥物已經(jīng)使心室率得到了一定的控制，但下面就不要繼續(xù)使用了，尤其不要接替口服相同的抗心律失常藥，而應(yīng)考慮換用適合患者的其他控制心室率的藥物（β-阻滯劑，鈣拮抗劑，洋地黃等）。
房顫的急診處理，有兩句話應(yīng)該記?。阂皇遣灰豢紤]房顫本身，要注意基礎(chǔ)疾病和誘因的情況，二是需要結(jié)合指南的要求和患者的具體情況采取不同的處理策略。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）
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